Давеча в нашем ни разу не уютном Телеграм-канале и социальных сетях мы обсуждали слова Олега Олеговича Янушевича о кариесе и стоимости лечения кариеса. Но на этом не остановились и пошли дальше — в частности, наш доктор Станислав Матлаев, более известный как Михалыч, провел собственное исследование и решил поведать о своих изысканиях, попутно ответив на несколько животрепещущих вопросов.

Впрочем, не будем спешить и расскажем о всём по порядку. 

Почему это важно?

Это важно хотя бы потому, что все почти стоматологические проблемы, на решение которых потом тратятся сотни тысяч рублей, начинаются с кариеса. Да, к нему приводит пофигистическое отношение к индивидуальной гигиене полости рта, зубной налет и отсутствие профилактики, но… во-первых, с гигиеной и профилактикой еще можно справиться самостоятельно, во-вторых, даже с полным ртом зубного налета человек будет считаться здоровым. А вот с кариесом — уже нет. Кариес — это болезнь, переводящая обычного человека в состояние «пациент». С момента появления кариеса, человеку требуется помощь врача.

Кариес зубов — это самое распространенное заболевание в мире. Его распространение объясняет, почему на каждом шагу и в любой дыре вы находите стоматологические клиники и кабинеты. И почему в жизни каждого из нас есть стоматолог. От того ни разу не удивительно, что слова Янушевича о стоимости пломбы наделали столько шума и были процитированы федеральными СМИ.

Кариес, сцуко, коварный. Наиболее коварным и опасным является т. н. «скрытый кариес», о котором мы неоднократно писали. Например здесь>> и тут>>. Живет себе человек и думает, что с зубами у него всё в порядке, но тут попался сухарь и ррраз!!!! отвалилась половина зуба.

Диагностика кариеса, особенно скрытого, может быть проблемой даже для стоматолога. Вспомнить хотя бы нашего друга Юнуса, который на протяжение всей жизни ходил к знакомому стоматологу, а потом случайно зашел в КЛИНИКУ ИН, где ему впервые сделали КЛКТ…. В итоге, переделки-доделки «вроде, нормальных» зубов заняли целый год и потребовали шестнадцать визитов к стоматологу.

Лечение кариеса простое, дешевое и понятное. Но лишь тогда, когда он вовремя замечен стоматологом. Пропущенный кариес развивается в пульпит и периодонтит, лечение которых сложное, долгое, очень дорогое и весьма неприятное.

 

Хронический периодонтит и его обострение — едва ли не главная причина утраты зубов, после которой требуется имплантация и протезирование. Конечно, Михалыч умеет спасать кажущиеся безнадежными зубы, но… только в том случае, если вы успеете добежать до Михалыча. 

К счастью, всего этого можно избежать, если:

 — ответственно относиться к индивидуальному уходу за зубами

 — 1-2 раза в год посещать стоматолога, проходить профилактическое обследование (в т. ч. рентгенодиагностику)

 — по рекомендации стоматолога 1-2 раза в год проходить через процедуру профессиональной гигиены полости рта

 — не откладывать лечение обнаруженного кариеса на потом

 — серьезно и ответственно относиться к стоматологическому лечению, выполнять рекомендации стоматолога и читать сайт КЛИНИКИ ИН.

Это пять пунктов, благодаря которым вы никогда не узнаете на собственном опыте, что такое пульпит, периодонтит и имплантация. 

Как правильно лечить кариес?

Правильно — это значит вовремя. А для того, чтобы было «вовремя» — нужно обращаться к стоматологу не тогда, когда всё болит и всё совсем плохо, а регулярно, 1-2 раза в год. Даже тогда, когда ничего не беспокоит.

Вот, что об этом пишет сам Станислав Матлаев:

Рассмотрим одну из самых заурядных клинических ситуаций, с коими мы имеем дело каждый день.

Имеется пациент Вадим, пятнадцати лет. Состояние гигиены посредственное, но без особого криминала. Первым делом провели процедуру профессиональной гигиены, параллельно мотивировали регулярно и правильно чистить зубы фразой: «Иначе девчонки любить не будут»

Сделали анестезию, наложили коффердам для изоляции.

В современной терапевтической стоматологии использование такого коффердама является обязательным условием и преследует несколько целей:

 — защита полости рта от используемых при лечении зуба препаратов, среди которых есть не слишком приятные на вкус и даже опасные для слизистой оболочки.

 — профилактика аспирации (попадания в горло) мелких инструментов, фрагментов удаляемых пломб и зубной пыли

 — самое главное — изоляция препарируемого зуба от ротовой жидкости, слюны и обитающих в полости рта микробов, в т. ч. из выдыхаемого воздуха.

Отсутствие коффердама даже при лечении кариеса — это путь к отвалившимся пломбам и рецидивам кариозного процесса.

Теперь внимательно смотрим на зубы:

На зубе 36 есть явный кариес, а вот  зуб 37 выглядит совершенно здоровым — всего пара пигментированных точек. Поскольку мы знаем, как распространяется кариес, даже такие мелочи требуют нашего самого пристального внимания.

2. Раскрыли фиссуры. Ситуация печальная, хоть и ожидаемая:

В 36 – глубокие полости, в 37 кариес уже в дентине и далеко не поверхностный, хотя зуб первично выглядит здоровым.

Убрали все поврежденные ткани зуба. На этом этапе нужно быть очень внимательным и аккуратным:Зубы готовы к восстановлению пломбами. Здесь стоит сделать небольшое отступление и рассказать, что из себя представляет современная пломба и как она удерживается в обработанной полости зуба. Вопреки распространенному мнению, если начисто вычищенную полость просто натолкать пломбировочный материал, то через несколько дней он просто вывалится. Потому что поверхность зуба и пломбировочный материал слишком уж разные по своим свойствам. Поэтому современные композитные пломбы, буквально, приклеивают к зубу с помощью специальных адгезивов.

Без погружения в профессиональные подробности, адгезив встраивается в поверхность зуба, а пломбировочный материал, имея похожий с адгезивом химический состав, приклеивается уже к нему, образуя прочную связь. Адгезивы, они же бонды, бывают одно- и двухкомпонентными. Есть даже адгезивы, включающие в себя протравку для поверхности зуба, но, как заметил Михалыч — «всё-в-кучу не означает хорошо». Двухкомпонентные системы без протравки обеспечивают лучшую адгезию, а значит увеличивают срок службы пломбы.

После удаления кариозных тканей окончательно очистили ткани зуба песком оксида алюминия, а затем нанесли протравку — гель ортофосфорной кислоты. Эти этапы создают микрошерховатую поверхность и увеличивают площадь соединения между зубом и адгезивом.

 

После чего смыли протравку, нанесли адгезив и приступили к моделированию пломбы. Нам важно восстановить анатомию зуба, в этом деле работа стоматолога похожа на работу скульптора:

Кстати, такой естественный вид поверхности зуба достигается использованием нескольких разных по цвету пломбировочных материалов. Некоторые доктора используют специальные краски. 

Сняли коффердам. Осталось провести коррекцию по прикусу и отполировать пломбы.

Обратите внимание на ярко-белый цвет зубов после лечения. На его фоне пломбы кажутся более темными и заметными. Это связано с обезвоживанием эмали и дентина во время лечения. Через некоторое время цвет зубов станет более естественным:

Вообще, мы рекомендуем обязательно показаться стоматологу через несколько дней после установки пломбы. 

Сколько стоит пломба и прав ли Янушевич?

Напомним, что, выступая на на форуме, организованном Партией Пенсионеров (это важно!!!) Олег Олегович заявил, что себестоимость лечения кариеса при использовании отечественных материалов составляет немногим более 200 рублей, а с импортными («некоторые из которых стоят в два раза дороже» — цитата) — целых 560 рублей. Ежу понятно, что такому заявлению возмутились буквально все. Пациенты — потому, что никогда не видели лечение кариеса за 560 рублей, следовательно стоматологи «зажрались». Стоматологи — потому, у них никак не получается уложить себестоимость лечения кариеса в такие цифры. 

Но мы же не можем не докопаться, верно? Вот и Стас Михалыч решил провести исследование и тем самым проверить, насколько Олег Янушевич был точным в своих утверждениях. Правда, без экстрима — он не стал проводить расчеты с самыми дешевыми из материалов, ограничившись оптимальными, способными обеспечить приемлемое качество лечения. Без акцента на импортозамещении — безусловно, есть композитные материалы российского производства, но можно ли обеспечить ими нужный нам результат лечения кариеса — большой вопрос. Иными словами, в расчете принимали участие лишь те материалы и инструменты, с которыми вполне уверенно решается вышеописанная клиническая задача.

Кстати, по поводу импортозамещения есть отличная статья>>. Рекомендуем почитать.

Также в расчет вошли необходимые в таких случаях коффердам, оптрагейт и т. д. Их использованию можно возразить, поскольку многие стоматологи до сих пор не используют их в своей работе. Но, если  рассуждать в таком духе, то можно отказаться от анестезии, использования бонда, пескоструйного аппарата и полировки — только вот устроит ли пациента получившийся результат лечения?

Важно! В КЛИНИКЕ ИН мы используем другие расходные материалы и инструменты, поэтому нижеприведенное исследование не относится к нашей работе 
и является в значительной степени усредненным.

Условия задачи

Кариес эмали и дентина, что-то вроде этого:

Цель исследования — подсчитать материальные расходы на получение примерно такого результата лечения:

В нижеприведенных расчетах не учитывается амортизация (износ) оборудования, заработная плата персонала, комиссии, налоги и сборы, которые мы оплачиваем. Между тем, это самая затратная часть нашего бюджета, о чем мы уже не один раз писали.

Ежу понятно, что жизнь наша дешевле не становится, вокруг всё дорожает. Поэтому Михалыч сделал расчет по ценам, актуальным в момент спича Янушевича. То есть, по состоянию на май 2024 года. 

Решение:

Обычно расходные материалы поступают к нам упаковками, бутылками, тюбиками и т. д. Зная приблизительный стоимость упаковки и расход материала на одного пациента, мы можем рассчитать цену его порции. Например, бутылка водки стоит 1000 рублей, если сообразить на троих, то получится по 333 рубля на рыльце. Таким образом, мы включаем 333 рубля в стоимость лечения корпоратива. 

Подготовка к лечению:

Одноразовая шапочка для пациента — 1 шт. — 3 рубля

Нагрудная салфетка для пациента — 6 рублей

Перчатки — две пары, для врача и ассистента — 24 рубля

Маска — две штуки, для врача и ассистента — 5 рублей

Оптрагейт, ретрактор для полости рта — 250 рублей

Слюноотсос (аспиратор для жидкости) — 3 рубля

Пылесос (аспиратор для пыли) — 3 рубля

Итого: 294 рубля

Обезболивание:

Аппликационная анестезия — 4 рубля

Ватная палочка для аппликационной анестезии — 1 рубль

Анестетик артикаинового ряда — минимально 1 карпула — 189 рублей

Игла для проведения анестезии — 6 рублей

Итого: 200 рублей

Подготовка зуба к лечению, изоляция:

Платок коффердама — 83 рубля

Итого: 83 рубля

Раскрытие кариозной полости и подготовка зуба к установке пломбы:

Бор алмазный — 158 рублей

Бор твердосплавный (один бор на два лечения) — 79 рублей

Порошок Rondoflex для пескоструйного аппарата — 5 рублей

Гель для травления эмали — 9 рублей

Итого: 251 рубль

Установка пломбы:

Секционная матрица — 12 рублей

Клинья для установки матрицы — 34 рубля

Адгезивная система OptiBond — 90 рублей

Композит Neo Spectra ST — 135 рублей

Композит жидкий 3М Filtech Ultimate — 63 рубля

Композит Bulk fill SDR — 297 рублей

Браши аппликационные (аппликаторы) — 26 рублей

Кисточка моделировочная — 120 рублей

Смола моделировочная — 7 рублей

Итого: 784 рубля.

Финишная обработка и полировка пломбы:

Паста полировочная — 4 рубля

Полиры Enhance — 157 рублей

Полиры Yota — 97 рублей

Полиры Pogo — 6 рублей

Диски полировочные — 88 рублей

Щетки полировочные финишные — 50 рублей

Копировальная (артикуляционная) бумага — 5 рублей

Итого: 407 рублей

Если объединить всё в одну процедуру, то

материальные затраты на лечение кариеса без учета электроэнергии, амортизации оборудования и т. д. составят 2019 рублей.

То есть, в 4 раза больше, чем сказал пенсионерам профессор Янушевич. 

2019 рублей. Выводы.

Грустные выводы. Как бы мы с Михалычем ни пытались натянуть сову на глобус уложить себестоимость лечения кариеса в озвученные Олегом Олеговичем рамки — у нас ничего не вышло. Если действовать в рамках данных Стоматологической Ассоциацией России клинических рекомендаций по лечению кариеса зубов.

Теоретически, от них можно отступить. Опять же, рекомендации — это от слова «рекомендовать», а не «выполнять обязательно».

Например, можно отказаться от анестезии. Действительно, обезболивание нужно не всем и не всегда. Минус 200 рублей.

Отказ от анестезии влечет за собой отказ от изоляции зуба коффердамом, поскольку его фиксация может быть довольно неприятной. Отсутствие коффердама — это риск вдыхания как зубно пыли, так и мелких инструментов, опасность ожога десны химикалиями, не говоря уже о том, что обрабатываемая кариозная полость будет постоянно загрязняться микрофлорой, слюной и т. д. Несложно догадаться, как это повлияет на качество лечения. Зато экономия — целых 83 рубля.

Можно сэкономить на одноразовых инструментах, использовать их многократно. Например, на борах для препарирования зуба, не говоря уже о пылесосах, слюноотсосах, ретракторах. Только вот «лысый» бор — это путь к перегреву тканей и термическому пульпиту, последующим болям, когда «болеть не должно», эндодонтическому лечению и т. д… Тем не менее, соблазн использовать «почти новый» одноразовый инструмент второй раз очень велик — как-никак, экономия 531 рубля!

Наконец, можно не заморачиваться с пескоструйной обработкой полости, с адгезивами, с последующей обработкой и полировкой пломбы. Да, пациенту придется привыкать и терпеть — но ведь многие и терпят! Ради экономии целых 407 рублей возможны неудобства.

Итого, включив полную жабу, можно наэкономить целых 1221 рубль! Тогда цена пломбы будет действительно близкой к цифрам Янушевича — примерно 800 рублей, но без учета упоминаемой им амортизации оборудования и инструментов. Вот только нам кажется, что такие пломбы вам не понравятся…

«Честная стоимость лечения кариеса…»

Пишет Шеф:

… в [остальной] стоимости лечения кариеса — только заработная плата врача и клиники (с). 

Это верно только в том случае, если стоматолог работает вечными самоочищающимися инструментами, и в процессе работы крутит педали электрогенератора для того, чтобы эти инструменты работали. В реальности, все используемые стоматологами инструменты имеют свой ресурс, со временем требуют замены.

Например, наконечник, вращающий боры для препарирования зуба. Это шедевр точной механики на высокоскоростных подшипниках:

При интенсивной работе его ресурс — всего 3-4 месяца, после чего наступает критический износ. Новый наконечник стоит от 70 до 100 тыс. рублей, а замена роторной группы (у некоторых из них) — 30-40 тыс. рублей.

Не знаю, как в других клиниках, но на правильное лечение кариеса уходит, в среднем, около 1 часа. С подготовкой-уборкой кабинета, разговорчиками, диагностикой, контролем — 2 часа. Итого, за шестичасовую рабочую смену стоматолог может принять трех человек. 36 рабочих часов в неделю — это, условно, 12 кариесов. В месяц — 48 кариесов, а за квартал — 192 кариеса (если заниматься только им).  Делим 40 000 рублей (замена ротора) или 70 000 рублей (замена наконечника) на эту цифру, получаем диапазон 208-365 рублей амортизации только ОДНОГО наконечника. Но обычно их несколько.

А ведь есть еще полимеризационная лампа для пломбировочного материала. Её светодиоды имеют долгий, но конечный срок службы. Рано или поздно, она не будет светить так, как должна. Её придется менять — и мы также должны включить эти расходы в себестоимость лечения кариеса.

Стоматологическая установка. Воздушный компрессор. Аспирационная помпа. Моющие машины для инструментов. Автоклав для стерилизации. Рециркулятор. Без этого оборудования сложно представить нормальную стоматологическую клинику. Его исправность — залог качественного и, что самое главное, безопасного лечения. Это оборудование требует регулярного технического обслуживания с заменой части деталей. А кто за всё это платит? Правильно, за это платит пациент.

Наконец, «заработная плата врача и клиники». Думаю, под «клиникой» следует понимать не столько руководство/владельцев, сколько тех, кто помогает доктору лечить пациентов: администраторов, ассистентов, сотрудников стерилизации и санитарок. И всех остальных, от бухгалтера и айтишника до дворника и дяди Васи, занимающегося мелким бытовым ремонтом. Никто из них не хочет работать «за просто так», все они хотят получать за свою работу деньги, желательно приличные. Причем, чем выше квалификация и опыт сотрудника, тем дороже стоит его труд. Думаю, вы и сами не заходите на нем экономить, ведь каким бы хорошим ни был стоматолог, рукожопый ассистент может быть опасен во время лечения, от хорошей работы администратора зависит ваше настроение и возможности везде успеть, а санитарки и стерилизация — это как раз те люди, которые обеспечивают безопасность вашего лечения. Представьте, что используемые в вашем лечении инструменты обрабатывает и стерилизует хренпоймикто за пачку Доширака. А может, он просто делает вид, что стерилизует? Вот почему клиника — это, в первую очередь, персонал, принимающий пусть незаметное, но самое активное участие в вашем лечении. Все профессии важны, все профессии важны. Лишних людей, на которых можно было бы сэкономить, в стоматологической клинике нет.

Что же касается стоматолога, то о его заработной плате и принципах формирования стоимости труда хорошо написано здесь>>. Нет смысла повторяться.

Заключение.

Каким бы ни было расхождение между цифрами, нашими и Янушевича, здесь важно другое. 

Пациенты не покупают пломбировочный материал на развес, они обращаются к врачу за медицинской помощью. И платят стоматологам не за продажу пломбы, а за лечение зуба. То есть, за медицинскую помощь, которая является самоценной и самодостаточной, т. е. её стоимость не зависит от цены расходных материалов. В этом плане стоматолог ничем не отличается от врача-эндокринолога или ревматолога, материальная стоимость работы которых ничтожна, но пациенты всё равно платят немаленькие деньги за прием. 

Мой хороший приятель, высокопоставленный офицер Минобороны РФ, однажды сказал хорошую фразу: «Есть большая разница между тем, что политики думают, что они говорят, что делают и как на самом деле получается.» Любому высокому чиновнику от медицины рано или поздно приходится делать выбор, кто он — политик или врач. Произнося речь думать, он про медицину или про политику.

Олег Янушевич на форуме, организованном Партией Пенсионеров — это политик. Говорящий о политике. Именно так и нужно относиться к его высказыванию про полтыщи рублей за «лечение кариеса». Медицины в его знаменитом спиче (который мы изучили в оригинале) практически не было.

Спасибо, что дочитали до конца. С удовольствием ответим на ваши вопросы в комментариях. Не забудьте подписаться на наш Телеграм-канал, VK и Дзен.

С уважением,

Станислав Матлаев, более известный как Михалыч — стоматолог-терапевт КЛИНИКИ ИН.

Станислав Васильев, более известный как Шеф — шеф КЛИНИКИ ИН.

РЕКОМЕНДУЕМ ПОЧИТАТЬ:

Стоимость лечения в КЛИНИКЕ ИН

Доктор или барыга — актуальные вопросы взаимодействия стоматологов и пациентов

Не дай натянуть себя на конус!